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Je m'inscris (à copier et compléter)
Nom: Prénom:
Téléphone: e-mail:
S'inscrit à la sortie du ................. à...........................................
......€ x ........pers = .........€*
* Chèque (libellé à Club Vosgien de Remiremont ) et talon sont à adresser à:
Club Vosgien de Remiremont - 31 rue des Prêtres - 88200 Remiremont |
--------------------------------------- ou -----------------------------------------------------
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J'adhère* au Club Vosgien de Remiremont - 31 rue des Prêtres - 88200 Remiremont
Nom:
Prénom:
Adresse
Code postal: Ville:
Date de naissance:
Téléphone: e-mail:
Conjoint
Nom:
Prénom:
Date de naissance:
Enfants (-de 16 ans):
* N.B. - L’adhésion au Club Vosgien de Remiremont équivaut à une déclaration de bonne santé et à l'aptitude physique à pratiquer la randonnée pédestre(éventuellement consulter votre médecin).
A ,le
Signature |
Copier, compléter et envoyer le bulletin accompagné d'un chèque à l'ordre du Club Vosgien de Remiremont à:
Club Vosgien de Remiremont
31 rue des Prêtres
88200 Remiremont
°°° Conformément à la loi 'Informatique et Libertés' relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent.
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